Отгрузочное наименовние:

Количество грузовых мест, маркировка, вид тары и способ упаковки:

Масса нетто (брутто) грузовых мест (кг), размеры (м), объем (куб.м):

Инф-я по опасн. грузу в сотв. с п. 5.4.1. ДОПОГ:

Прилагаемые документы:

Прилагаемые сертификаты, паспорта качества и т.п.:

Необходимые параметры ТС:

Указания для выполнения фитосанитарных и проч. требований:

Предельные сроки и температурный режим перевозки, запорно-пломбировочные устройства, объявленная ст-ть груза, запрет перегрузки:

Адрес места погрузки:

Дата и время подачи ТС под погрузку:

Масса груза:

Кол-во грузовых мест:

ФИО водителя:

Адрес места выгрузки:

Дата и время подачи ТС под выгрузку:

Сроки по утрате груза, форма уведомления об экспертизе для оценки фактических недостач и повреждений:

Размер платы и макс. срок хранения груза в терминале перевозчика, сроки погрузки (выгрузки), порядок предоставления и установки приспособлений для погрузки, выгрузки и перевозки:

Порядок внесения в ТН записи о массе груза и способе ее опред-я, опломбирования крытых ТС и контейнеров, порядок осущ-я погрузочно-разгрузочных работ, работ по промывке и дезинфекции ТС:

Размер штрафа за невывоз груза по вине перевозчика, несвоевременное предоставление ТС, контейнера, просрочку доставки, порядок исчисления просрочки:

Размер штрафа за непредъявление для перевозки груза, за простой ТС под погрузку и выгрузку, за простой специализ-х ТС и контейнеров:

Дата принятия:

ФИО, должность лица, принявшего заявку:

Тип: Организация ИП

Номер телефона:

ФИО подписанта:

ФИО и данные о средствах связи водителя(-ей):

Количество, тип, марка, грузоподъемность (т), вместимость (куб.м):

Регистрационные номера:

Номер, дата и срок действия спец. разрешения, установленный маршрут перевозки опасного, тяжеловесного или крупногабаритного груза и др.:

Режим труда и отдыха водителя, сведения о коммерч. и иных актах:

Стоимость услуги в рублях, порядок расчета платы:

Предъявляемые грузоотправителю расходы за проезд по платным дорогам:

За перевозку опасных, тяжелов. и крупногаб. грузов, уплату тамож. пошлин и сборов:

За выполнение погрузо-разгр. работ, промывку и дезинф. ТС: